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Never Events

 

 

  • Les Never Events sont des événements indésirables graves évitables qui n'auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre (lien ANSM)

 

 

  • Les évènements qui ne devraient jamais arriver :
    • Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
    • Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
    • Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque   
    • Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
    • Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
    • Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
    • Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
    • Erreur d’administration d'insuline
    • Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
    • Erreur d’administration de gaz à usage médical
    • Erreur de programmation des dispositifs d’administration  (pompes à perfusion, seringues électriques…)
    • Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique  (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

 

Outils développés par le groupe de travail de l'OMEDIT Lorraine:

Formulaires d'audit et documents de réfpermettant la prévention des never events au sein de son établissement :

Formulaire chlorure de potassium injectable (Excel, 32 Ko)

Formulaire insuline (Excel, 28Ko), vous trouverez ICI les notices permettant l'utilisation des différentes spécialités d'insuline.

 

Autres outils :

 

 

 

 

 

 

  • OMEDIT Haute Normandie :
    • Outil de communication destiné à prévenir les événements médicamenteux graves : Outil Never Events